[별지 제1호서식]

학교체육시설 사용료 지원 신청서

단체□동호회 (명 / 종목)			회 원 수 (활동인원)	총 명 (남 , 여 )
단체현황	대 표 자		생년월일
	주 소		연 락 처
	대 상	1. 송파구에 주소를 둔 사람으로 구성된 단체	□	해당사항 체크 (☑)
		2. 송파구체육회에 가입된 동호회	□
		3. 송파구 관내 기업 직장 동호회	□
시설 현황	시 설 명		시설유형
	주 소		연 락 처
사용현황	계약일시		계약기간
	사용시간		사용주기
	사 용 료	금 원	납부일자
	계좌번호 (은행명)	( )	예 금 주
신청금액		금 원
신 청 인 제출서류 (사 본)		□ ( )체육시설 사용계약서 1부. □ ( )체육시설 사용료 납부영수증 또는 증빙서 1부. □ 단체명(부기명)기재 또는 대표자 통장사본 1부. □ 단체·동호회 명단(주소, 성명, 연락처 등 포함) 및 소개서 1부. □ ( )체육시설 사용 증빙자료(사진 등) 1부.
년 월 일 신청인(단체□동호회 대표자) (인) SMS 수신동의여부 ▢동의함 ▢동의하지않음 서울특별시 송파구청장 귀하

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

「개인정보보호법」시행으로 귀하께서 신청하시는 신청서에 대하여 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 귀하의 동의가 필요하며, 해당 내용을 읽고 충분히 숙지하시고 귀하의 자유의지에 따라 동의여부를 체크(☑)하여 주시기 바랍니다. ○ 개인정보 수집·이용·제공 목적 : 송파구는 ( )체육시설 사용료 지원금 신청에 따른 사실 확인을 목적으로 합니다. ○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰), 계좌번호(은행명), 주민등록초본 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : ( )체육시설 사용료 지원신청서 제출일로부터 5년 이내. 송파구는 개인정보 수집 및 이용이 불필요해지거나, 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당정보를 파기(소각)합니다. ○ 제 3자의 제공 상기의 수집·이용·제공목적의 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않으며 다만 개인정보보호법 제18조에 의거하여 예외조항이 있는 경우 제3자에게 제공할 수 있습니다.	개 인 정 보 수집․이용․제공 동 의 여 부
	▢ 동의함 ▢동의하지 않음

※ 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 보호 및 관리책임자 : 송파구청장 (생활체육과장 02-2147-5130)

[별지 제2호 서식]

체육단체(동호회) 소개서

체육단체 (동호회)명
단체현황	◦대표자명: (전화번호: ) ◦회 원 수: ◦사 무 실 - 주 소: - 전화번호: (Fax : ) - 홈페이지: - 사 무 국:
실 무 자	◦직 위 : ◦성 명 : ※ 연락 가능 핸드폰 번호, 이메일 주소 필수 기재 ◦휴 대 폰 : ◦이 메 일 :
설립목적	◦
단체연혁	◦
기 타 특기사항

[별지 제3호 서식]

체육단체(동호회) 회원명부

연번	성 명	생년월일	주 소	연락처	개인정보 수집·이용 및 제공 동의 서명

[별지 제4호 서식]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용목적	학교·구립체육시설 사용료 지원 (관련법령: 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호) - 수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 체육단체(동호회) 정관, 체육단체(동호회)회비 정산자료, 회원별 주민등록초본, 재직증명서 - 수집방법: 신청서 직접 또는 대리인을 통해 제출
2. 개인정보의 보유 및 이용기간	수집‧이용에 관한 동의일로부터 선정 종료 시까지 위 이용목적을 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료된 경우 지체 없이 파기합니다.
3. 정보주체의 권리‧의무 및 행사방법	개인정보의 처리(열람, 정정‧삭제, 처리정지 등) 요구는 개인정보보호법 제 35조~제37조에 따라 행사할 수 있습니다.
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	본 개인정보 수집에 대해 동의를 거부하실 수 있으나, 거부할 경우 향후 선정에 따른 대상에서 제외될 수 있으며, 불이익을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

단체     대표                  (서명)

[별지 제5호 서식]

청 렴 이 행 서 약 서

학교·구립체육시설 사용료 지원과 관련한 송파구로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 송파구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 지원금 사용과정에서 이유 여하를 막론하고 송파구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방보조금법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20  .   .   .

단체     대표                  (서명)

[별지 제6호 서식]

[	□ 학교 □ 구립	]	체육시설 사용료 지원 정산(변경)신청서

단체구분	□ 관내주민 동호회 □ 체육회가입 동호회 □ 직장동호회
지원단체 현 황	체육단체(동호회)명
	총인원
	대 표 자
	주 소
	연 락 처
사 용 시 설 명		(학교 / 구립)
사용계획	구분	신 청 액						정 산 액(변경 후)
	사용월 (2024년도)	1	2	3	4	5	6	1	2	3	4	5	6
		7	8	9	10	11	12	7	8	9	10	11	12
	사용주기
	사용일수
	사용금액
※ 당초 신청액과 같은 경우 ‘신청액’만 작성 ※ 당초 신청액에서 변동이 있는 경우 ‘신청액’, ‘정산액’ 모두 작성
위와 같이 학교·구립체육시설 사용료 지원금을 변경(정산) 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 송파구청장 귀하

사용료 정산 및 사업실적

□ 사용료 정산                                                          (단위 : 원)

구 분	사용액	산출내역	비 고

※ 실제 집행내역은 영수처리한 사용료를 기재

※ 각종 영수증, 통장 등 세부증빙자료는 별도 편철 제출

□ 사업실적

일 시	내 용	참여인원

위와 같이 학교·구립체육시설 사용료 지원 실적 및 정산서를 제출합니다.

년     월     일

단체명                대표자           (서명)

■ 첨부서류: 영수증 ․ 세금계산서 등 지출증빙자료, 증빙사진, 통장사본 각 1부

[증빙서류]

거래내역	지출증빙자료(영수증 등)
(붙임)

거래내역	통장사본(입출금 내역 및 환불 내역 포함)
(붙임)

[증빙서류]

증빙사진

운동사진

사진설명	사진설명

사진설명	사진설명

사진설명	사진설명